"היא הגיעה לשם על הרגליים, קיבלה טיפול לא נכון ונפטרה - ולא משנה איך נסתכל על זה", מספרת בכאב גלית, אמה של אושר דרעי ז"ל, אחרי קבלת ממצאי הדוח של משרד הבריאות: "אני מניחה שלא רוצים לעשות שיימינג לבית החולים, אבל הם לא ידעו לזהות את המצב שלה, או שבגלל החלפת משמרת זה היה פחות חשוב - והיא פשוט מתה. הדוח לא יחזיר את הבת שלי, אבל יעלה מודעות".
אמה של אושר ז"ל, גלית, התראיינה ל-ynet radio, האזינו:
אושר דרעי מחצור הגלילית הלכה לעולמה בגיל 22 בלבד לפני כשנתיים לאחר שאכלה קינוח חלבי במסעדה בראש פינה והגיעה בעצמה לבית החולים - תוך שהיא מזהירה את הצוות הרפואי במקום כי חייה בסכנה. הדוח על נסיבות מותה, שהגיע לידי "ידיעות אחרונות", מצביע על כשלים רבים מצד בית החולים זיו שבו טופלה, וקופת החולים לאומית שבה הייתה מבוטחת.
עוד בנושא זה:
הביקורת בדוח מתרכזת בשני מוקדים: חוסר המעקב אחר האלרגיה של דרעי שנבע משירותי בריאות לקויים באזור מגוריה, והטיפול בה לאחר האירוע: "בגיל 10 עברה דרעי לקופת חולים לאומית ומאז ועד ליום מותה, במשך כ-12 שנים, לא הייתה במעקב של מרפאת אלרגיה. ישנה החלטה עקרונית של הקופה לא לקיים מרפאות אלרגיה בצפון. כמו כן, אין כל הסדר עם קופת חולים אחרת להפניה למרפאת אלרגיה בקהילה".
גלית דרעי מספרת כי "כשרציתי לקבוע תור לטיפול באלרגיה כדי שאושר תתחיל בתהליך טיפול, אמרו לי שאני ברשימת המתנה של שנים. זו המציאות שלנו, תושבי הצפון".
הדוח גם מצביע על ליקוי משמעותי נוסף הקשור באזור מגוריה של אושר: "בבתי החולים באזור, לרבות בית החולים זיו שבו נפטרה דרעי, אין רופא מומחה באלרגיה".
היעדר ניסיון הוביל להחלטות שגויות
ביקורת חריפה נמתחה על בית החולים זיו בכל הנוגע לטיפול בדרעי. מהדוח עולה כי הרופא שטיפל בדרעי, בוגר לימודים ברומניה, היה מתמחה בעל ותק של חודשיים בלבד במיון. הרופא הבכיר עזב את בית החולים בעקבות חילוף המשמרות בסמוך להגעתה - והיעדר הניסיון הוביל להחלטות שגויות.
על פי הדוח, "מרגע החשיפה לחלב ועד למותה של אושר ז"ל היא לא קיבלה את הטיפול הראשוני שמומלץ להצלת חיים בתגובה אלרגית, מתן אדרנלין לשריר. במקום זאת, קיבלה בחדר המיון אדרנלין לווריד - טיפול לא מומלץ". עוד צוין כי "הצוות במיון לא היה בקיא בטיפול בתגובה אלרגית מסכנת חיים".
ממצא מדהים נוסף שעולה מהדוח הוא שגם בישיבת הפקת הלקחים שכינס מנהל בית החולים פרופ' סלמאן זרקא – לא נכח מומחה לאלרגיות: "הפקת הלקחים לא כללה מומחה אלרגיה, ועל כן הוחמצו לקחים משמעותיים הנוגעים לטיפול התרופתי באירוע".
בעמותת יה"ל, העמותה לאלרגיות מזון, הגיבו בחריפות לממצאי הדוח: "המסקנות והממצאים מהטרגדיה הזו קשים כל כך לקריאה. חייה של אושר דרעי ז"ל, בחורה צעירה, נגדעו כי לא היה מי שיעצור את זה בדרך. כי מתברר שמי שגר בפריפריה סיכוייו לשרוד עם אלרגיה למזון, כמעט לא קיימים, בטח לא באירוע קיצון. כי אין מספיק מודעות בקרב הרופאות והרופאים, שכן בנמצא, לחשיבות שבנשיאת אפיפן והם כלל לא בודקים או עוסקים בכך. כי בבית החולים שאליו הגיעה, אין בכלל רופא אלרגיה בשגרה, אז גם אין מי שיטמיע את ההבנה הנדרשת או שילמד את המתמחה שעובד בתורנות של 26 שעות, ונמצא לבד במיון, את הפרוטוקול לטיפול בתגובה אלרגית קשה ומסכנת חיים.
"אושר דרעי ז"ל מתה ושרשרת כשלים שמקורם בשירותי רפואה נעדרים ו/או בינוניים גרמו לכך. הלב כואב אל מול האובדן הנורא והנפש לא יודעת מנוחה אל מול האופן בו טופלה, עד למותה. ממצאי הדוח הזה צריכים להדליק את כל הנורות האדומות, הן באשר לחוסר המודעות לטיפול בתגובה אלרגית. והן באשר לפערים בשירותי הרפואה בפריפריה. שני הדברים, כל אחד מהם בנפרד, ובוודאי שניהם יחדיו, עולים בחיי אדם. אנחנו מקווים שמשרד הבריאות יעשה כל מה שצריך כדי שהמסקנות החשובות של הדוח הזה יילמדו בקרב גורמי הרפואה וייושמו בכל בית חולים בארץ".
מלאומית נמסר בתגובה: "לאחר האירוע הטרגי פעלנו באופן אקטיבי לאיתור המטופלים עם מצבי אלרגיה מסכני חיים. לאחר מכן נבדוק מי מהם לא נמצא במעקב אלרגי ונפנה אליהם באופן יזום על מנת לחבר אותם למרפאות אלרגיה. עם זאת, אנו מודעים למחסור ברופאי אלרגיה בעיקר בצפון והקושי לתת שירות אלרגולוגי בצפון".
מבית החולים זיו נמסר בתגובה: "המרכז הרפואי מצר על מותה של אושר דרעי ז"ל. היא הייתה רגישה לחלב ומוכרת לבית החולים מאירוע דומה שקרה בעבר - שבו נחשפה לחלב ולא החזיקה איתה את המזרק שמציל חיים. אז, הגיעה בזמן וקיבלה טיפול מציל חיים. במקרה זה, היא לא השתמשה במזרק אוטומטי ולא הוזעק אמבולנס - מה שהיה משנה את התוצאה הטראגית. ב'זיו' תיחקרו את המקרה ובמצלמות האבטחה ניתן לראות את המהירות שבה טופלה אושר ז"ל, על פי הפרוטוקול. אכן, אין בזיו רופא אלרגיה אך הדבר לא פגע בטיפול שניתן".